案例一 潢川县双柳树镇卫生院违规使用医保基金案
经查，潢川县双柳树镇卫生院存在过度检查、不合理检查、不合理治疗、不合理用药;降低住院标准，超限用药;故意串换药品和诊疗项目，套高标准多收费;非贫困人口免收住院押金;药品集中采购中选药品采购占比低;住院病人诊断较为单一，仅“脑梗死”的病人占比超过 50%;院内管理混乱等违规问题，涉及违规医保资金506352.58元。2021年12月，市医保部门将此案作为问题线索移交纪检监察部门问责处理，2022年1月，潢川县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医保定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，将违规资金追缴至医保基金专户，并对该院主要负责人进行约谈和限期整改。
案例二 新县人民大药房串换药品违规刷卡案
经查，新县人民大药房存在将中药汤剂串换为“中草药”项目销售;个人账户刷卡销售非医保目录内药品;违规销售中药饮片西洋参，且中药饮片无进、销、存记录;对单次使用个人账户刷卡超过200元以上未进行登记等违规问题，涉及违规资金共计64653元。2021年12月，新县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医保定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，责令该店将违规资金退回至信阳市医保基金专户，约谈其主要负责人，并对违规行为限期整改。
案例三 医保经办工作人员谢某伙同他人造假套保案
根据公安部门提供线索核查，光山县医保中心工作人员谢某串通存在第三方责任人赔偿的舒某，通过伪造、涂改报销人身份证件信息，隐瞒第三方责任人赔偿事实等欺诈骗保手段，非法获得医保报销款111427.98元(基本医疗保险90485.00元，大病保险20942.98元)，两名涉案人员于2021年11月30日被光山县人民检察院批准逮捕。2022年3月，光山县人民法院以诈骗罪判处舒某有期徒刑三年六个月，上缴违法所得52359.81元，并处罚金人民币2万元;以贪污罪判处谢某有期徒刑一年零六个月，缓刑二年，收缴违法所得72472元，并处罚金人民币10万元。
下一步，信阳市医保局将继续加大打击欺诈骗保力度，织密基金监管网，共筑医保防护线，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
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